Core Stability della spalla e conflitto subacromiale. Prevenzione e recupero funzionale

Il complesso funzionale spalla è costituito da 5 articolazioni di cui solo tre sono vere strutture articolari: gleno-omerale, acromion-claveare e sterno-claveare. Le altre due, invece, sono articolazioni funzionali o pseudo-
articolazioni: la scapolo-toracica e la sub-acromiale (sub-deltoidea). La spalla e l’arto superiore sono innervati dai nervi del plesso brachiale (rami ventrali C5-C6-C7-C8-D1).

L’articolazione più mobile è la gleno-omerale, rinforzata dai legamenti capsulari (gleno-omerale superiore, medio e inferiore), dal cercine glenoideo e dai muscoli della cuffia dei rotatori. Quest’ultima è costituita dai muscoli: sovraspinato, infraspinato, piccolo rotondo (rotatori esterni) e sottoscapolare (rotatore interno). Dal punto di vista funzionale anche il capo lungo del bicipite (CLB) appartiene alla cuffia. Invece l’articolazione sub-acromiale, che lavora in stretta sinergia con la gleno-omerale, è costituita dal collegamento funzionale tra la superficie superiore della testa omerale e la superficie inferiore dell’acromion. Questa area è molto vulnerabile, poiché tra le due strutture ossee non esiste una vera articolazione, ma strutture connettivali molto delicate: legamento coraco-acromiale, borsa sottodeltoidea, tendine sovraspinato e altri tendini della cuffia. Se la testa omerale non è ben centrata e stabilizzata all’interno della cavità glenoidea tende a risalire con compressione e irritazione (impingement) delle strutture connettivali suddette. Le conseguenze saranno processi infiammatori (flogosi): borsite, tendinopatie. La mancanza di centratura della testa omerale in genere è causata da traumi pregressi, posture alterate, microtraumi ripetuti (attività lavorative, sport overhead, ecc.), che determinano, nella maggioranza dei casi una anteriorizzazione della testa omerale. In questi casi la testa omerale risale eccessivamente nei movimenti di abduzione e flessione omerale provocando le condizioni di impingement (conflitto subacromiale).

In queste condizioni, nel tempo si avrà uno squilibrio artro-muscolare, con tensione marcata dei muscoli extrarotatori dell’omero situati posteriormente e detensionamento dei legamenti gleno-omerali posti anteriormente. Questa alterazione biomeccanica determina un’anomala informazione propriocettiva proveniente dai numerosi recettori muscolari e legamentosi coinvolti, nonché una scorretta artro-cinematica del complesso funzionale spalla. Recentemente uno studioso degli Stati Uniti Rick Kaselj, preparatore atletico ed esperto di recupero funzionale, ha definito la cuffia dei rotatori il core stability della spalla. In effetti i muscoli della cuffia svolgono la funzione fondamentale di stabilizzazione attiva e centraggio della testa omerale nella cavità glenoide e pertanto la definizione sembra molto corretta.

Kibler in diversi studi scientifici (1995, 2001, 2006), ha affermato che la spalla, dal punto di vista meccanico, presenta una catena cinetica aperta, ovvero la gleno-omerale e una catena cinetica chiusa la scapolo-acromion-clavicolo-sternale. Il corretto funzionamento di queste catene cinetiche con la relativa muscolatura permette durante l’elevazione del braccio, la depressione della scapola e il tilting posteriore dell’acromion con incremento dello spazio subacromiale e conseguente prevenzione del conflitto sub-acromiale (impingement). Kibler e altri autori hanno anche dimostrato la correlazione tra traumi della spalla e scarso livello di controllo motorio e funzionale dei muscoli del “core” (insieme di muscoli delle regioni addominale, lombare e pelvica). Nell’ambito dell’allenamento sportivo diversi studi hanno confermato che nel resistance training (bodybuilding, power lifting) sono in notevole aumento le patologie della spalla (Goertzen 1989, Jones 2000, Keogh 2006), così come riportato da Filippo Massaroni nell’articolo “dossier spalle a rischio” pubblicato sulla rivista Cultura Fisica di gennaio-febbraio 2016. I fattori principali che contribuiscono (concause) all’instaurarsi di queste patologie sono:

• Esecuzione tecnica errata
• Carichi eccessivi
• Squilibrio artro-muscolare
• Tempi di recupero insufficienti
• Riscaldamento inadeguato

La sindrome da conflitto sub-acromiale (o da impingement), si manifesta con dolore alla spalla che si irradia in diverse zone del braccio e della scapola (il dolore può essere presente anche di notte) e ridotta funzionalità. Inoltre è presente tendinopatia di vario grado che interessa più frequentemente il sovraspinato per la sua posizione anatomica, e a seguire i muscoli infraspinato, sottoscapolare, piccolo rotondo. Nella patologia cronica anche il capo lungo del bicipite (CLB) può andare incontro a tendinopatia. La diagnosi della sindrome suddetta avviene sulla base di una visita medica specialistica integrata da eventuali esami strumentali come l’ecografia, per valutare le condizioni dei tessuti molli e la risonanza magnetica per valutare anche le strutture articolari. I test clinici più specifici ai fini della diagnosi sono:

• Test di Jobe
• Test di Yocum
• Test di Hawkins

Per quanto riguarda la prevenzione della sindrome da impingement - e di altre patologie della spalla - è fondamentale riscaldare, con carichi bassi, prima dell’allenamento i muscoli della cuffia con esercizi ai cavi, di rotazione interna ed esterna del braccio (vedi foto n.1-2). Gli stessi esercizi, con carichi maggiori, vanno eseguiti in modo sistematico per la corretta tonificazione degli stessi muscoli. Per quanto riguarda il recupero funzionale della sindrome da conflitto - dopo la fase riabilitativa eseguita dal fisioterapista - è consigliabile praticare, in palestra, un protocollo specifico con una determinata tempistica basata sugli studi di Jobe. Questo protocollo suggerisce di iniziare con il recupero della cuffia dei rotatori mediante esercizi con elastici (contrazione auxotonica, vedi foto n.3-4). Successivamente si passa agli stessi esercizi da eseguire però ai cavi con carichi graduali e progressivi. Contemporaneamente si rinforzano i mobilizzatori scapolari che agiscono sull’articolazione scapolo-toracica: romboidi, trapezio medio, dentato anteriore. Infine si attua il potenziamento graduale dei propulsori dell’omero: gran pettorale, gran dorsale, deltoide. Un allenamento molto proficuo per il recupero funzionale del complesso spalla è rappresentato dagli esercizi su superfici instabili - in catena cinetica chiusa - che permettono di aumentare l’intensità e la velocità della contrazione dei muscoli coinvolti, compreso il trasverso dell’addome, come riportato da studi molto recenti (Saliba ed al. 2010, Do, Yoo 2015, Nagai e al. 2016). 

Alcuni esercizi su superfici instabili sono riportati nelle foto (vedi foto n.5-6). Questi esercizi in catena cinetica chiusa vanno eseguiti ponendo la mani in appoggio sia in rotazione interna, che in rotazione esterna, in modo da interessare tutti i muscoli della spalla. Inoltre, in ambito preventivo e riabilitativo, uno spazio importante va dedicato agli esercizi di allungamento miofasciale (stretching) per ripristinare il corretto range of motion su tutti i piani di movimento.

BIBLIOGRAFIA

Corradini A, Sorrentino S. “Tendinopatia della cuffia dei rotatori: esercizio terapeutico”, Il Fisioterapista Maggio/Giugno 2016.

Massaroni F.”Dossier spalle a rischio”, Rivista Cultura Fisica, Gennaio/Febbraio 2016.

Postiglione G. “Allungamento miofasciale nello Sport e nella Riabilitazione”, DEMI Editore, Roma 2013.

Tiberi A. “Spalla dolorosa e sport overhead”, Il Fisioterapista Luglio/Agosto 2016.